KUISIONER
MONITORING DAN EVALUASI PENERIMA BIDIKMISI ANGKATAN 2014
UNIVERSITAS
NEGERI JAKARTA
2018
|
PAS FOTO 3 X 4 |
Isilah
kolom dibawah ini :
A.
IDENTITAS
DIRI
Nama : IRSAN
SUMARNA
Jenis
Jelamin : LAKI-LAKI
Tempat
Lahir : SUKABUMI
Tanggal
Lahir : 08 JANUARI 1996
Alamat
Rumah : JL.PELABUHAN
II KM 18 CIKEMBRE RT 03/04 - SUKABUMI
Alamat Kost : JL.
SUMUR JAMBU II KEC.MAKASSAR – JAKARTA TIMUR
No
Handphone :
085759695083 Pin BB : -
Email : irsansumarna08@gmail.com
Blog
Pribadi : irsansumarna08.blogspot.com
Menerima
Bidikmisi
Sejak : Tahun
2014 (Semester 1)
B.
AKADEMIK
Jurusan/Fakultas : PENDIDIKAN KIMIA/FMIPA
Nomor
Registrasi : 3315140662
Target Lulus :
Semester 8
Mengikuti
MPA : YA
Pemb.
Akademik :Yuli Rahmawati ,Ph.D
PPL/PKL/KKN : SUDAH
Tempat PPL/PKL :
SMKN 5 JAKARTA
Jangka
waktu : 16 JULI
2017 – 21 NOVEMBER 2017
Pembimbing
PPL : Ella
Fitriani , M.Pd
Deskripsikan Kegiatan anda ketika melakukan PPL/PKL
1.
Pelatihan mengajar Kimia di SMKN 5 Jakarta
2.
Pelatihan menjadi guru piket
3.
Pelatihan menjadi pengelola perpustakaan
4.
Pelatihan menjadi pengelola Lab
5.
Pelatihan administrasi sekolah
Perkembangan
Penulisan Skripsi
Proposal
Penelitian : SUDAH
BAB : BAB 1 / BAB 2
/ BAB 3
Judul
Skripsi : PENGEMBANGAN
MODUL ELEKTROKIMIA BERBASIS KONTEKSTUAL TERINTEGRASI KURIKULUM SMKPROGRAM
KEAHLIAN TEKNIK OTOMOTIF
Pemb.
Skripsi : Pemb. 1 ;Prof.Dr.
Erdawati,M.Sc Pemb.2; Ella
Fitriani,M.Pd
SKS 107
: 8 SKS
Jumlah MK/SKS selesai: 133
Jumlah MK/SKS belum : 4
IPK (s/d SMT 7) :
3.70
C. KEGIATAN / ORGANISASI
Organisasi
internal dalam kampus yang diikuti (UKM / BEMP / HIMA / BEMF / BEMUNJ dengan
menyebutkan jabatan dan tahun kepengurusan)
|
NO |
ORGANISASI |
JABATAN |
TAHUN |
|
1 |
Desa Binaan |
Anggota |
2014 |
|
2 |
Science Club |
Anggota |
2015 - 2017 |
Organisasi Eksternal kampus yang diikuti
|
NO |
ORGANISASI |
JABATAN |
TAHUN |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
D. PELATIHAN DAN
PENGEMBANGAN DIRI
Pelatihan
yang pernah anda ikuti dari semester 1 hingga sekarang
|
NO |
NAMA PELATIHAN |
LEMBAGA |
TAHUN |
|
1 |
SEMINAR PENDIDIKAN LINGKUNGAN HIDUP |
PASCA UNJ |
2015 |
|
2 |
SISKOM |
BEM KIMIA |
2014 |
|
3 |
PELATIHAN WEB LEARNING |
JURUSAN KIMIA |
2017 |
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
E. PRESTASI
Sebutkan
prestasi yang pernah anda raih baik dari segi akademik (termasuk memperoleh IPS
tertinggi, menjadi mahasiswa teladan/berprestasi di tingkat jurusan dan
fakultas, serta menjadi utusan jurusan,
fakultas, universitas dalam mengikuti perlombaan dalam bidang yang mewakili
jurusan masing-masing) dan Non – Akademik (termasuk kedalam prestasi yang anda
raih bersama UKM, BEM dan organisasi di dalam dan di luar kampus dan mohon lampirkan sertifikat)
a. Akademik
|
NO |
PRESTASI |
TAHUN |
TINGKAT |
b. Non- Akademik
|
NO |
PRESTASI |
TAHUN |
TINGKAT |
F. PEKERJAAN / PENGHASILAN
TAMBAHAN
Jenis Pekerjaan
sampingan : ____________________________________________________
Honor :
____________________________________________________
Waktu
Bekerja :
____________________________________________________
Lokasi :
____________________________________________________
G. PEMBIAYAAN SEMESTER
BERIKUT
(bagi
yang belum lulus sampai semester 0108)
SPP
per Semester :
__________________________________________________________
Sumber : __________________________________________________________
Nominal
per Bulan : __________________________________________________________
Demikian
data ini saya berikan dengan sebenar benarnya, dan saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas apa yang saya tulis.
Jakarta, Januari 2018
|
Pembimbing Akademik/Kaprodi |
Mahasiswa Bidikmisi |
||
|
Dr. Maria Paristiowati , M.Si NIP . 196710201992032001
|
Irsan Sumarna NIM. 3315140662 |
||
|
|
|
|
|
|
Mengetahui |
|
||
|
Wakil Dekan
III
Dr. Iwan
Sugihartono, M.Si
|
|
||
|
NIP. 1979102008011018 |
|
||
Komentar
Posting Komentar